Chronologie de la perte de poids du commutateur duodénal

D abord confidentielle, elle s est répandue àbons nombresd équipesmême cellesinitialement sceptiques. Bénéficiant de son succès sur la perte depoids, la qualité de vie retrouvée des patients, mais surtout sur l amélioration voire la résolution des comorbidités associées àcette maladie.

Introduction

Parallèlement, la chirurgie bariatrique invite les différents acteurs impliqués dans cette prise encharge chirurgiens,gastroentérologues,radiologues, urgentistes,endocrinologues,anesthésistes,réanimateurs àen connaître les complications, dont la survenue sur terrain particulièrement fragile peut être d évolution dramatique.

Les complications liées àla chirurgie bariatrique sont fonction dutype de procédure réalisée.

Laval University Bref résumé Les procédures de chirurgie bariatrique favorisent la perte de poids en limitant la quantité de nourriture consommée en réduisant la taille de l'estomac et en diminuant l'absorption des nutriments en réorganisant ou en contournant des parties de l'intestin grêle. Parmi les procédures utilisées pour induire une perte de poids, la sleeve gastrectomie SG a été initialement développée au début des années 90 comme la composante restrictive d'un détournement biliopancréatique avec interrupteur duodénal BPD-DS. Il a ensuite été proposé par laparoscopie comme une approche par étapes afin de réduire complications chez les patients à haut risque. La deuxième étape de la chirurgie c.

La gastroplastie verticale calibrée GVC ou intervention de Masson-McLean est en perte devitesse depuis l avènement de l anneau gastrique et aujourd hui dela sleeve gastrectomy. Emungania Servicedechirurgiegénérale,digestiveetendocrinienne CHU-HôpitalNord,MarseilleCedex20 Nous ne verrons pour chacune d elles que les principales complications. Mortalité delachirurgie bariatrique [1, 2] Elle varie en fonction de laprocédure. Plus le geste est complexe, plus le risque est accru.

La mortalité liée à l anneau gastrique serait inférieure àla sleeve, elle-même inférieure au bypass. Lesprincipalescausesretrouvéesliées àla procédure sont les hernies de parois et la réintervention sur l estomac [6]. Complications des procédures restrictives Gastroplastie verticale calibrée GVC ou intervention chronologie de la perte de poids du commutateur duodénal Masson Elle réalise un réservoir gastrique par un agrafage linéaire vertical parallèle àla petite courbure gastrique avec mise en place au pied de ce réservoir d unanneauprothétiqueinextensible.

L anneau gastrique, puis maintenant la sleeve gatrectomy,lui sont préférés malgré demoins bons résultats et des complications plus fréquentes pour l anneau gastrique etpour la sleeve son côté irréversible [8].

C est une des causes de la reprise de poids. Son traitement peut nécessiter une réintervention chirurgicale. La chirurgie étant réservée aux échecs avec persistance des symptômes du fait notamment de la rigidité de l anneau [2]. Les signes :douleurs abdominales et vomissements. Son traitement :retrait de l anneau si celui-ci est visualisé àl endoscopie. Rare dans la GVC, il s agit classiquement d une complication tardive résultantd une sténoseoud une dilatation du réservoir [13].

Souvent, ces patients deviennent sweet eaters parnécessité,avecingestion d aliments sous forme liquides ou mixés pour ne pas vomir.

Perte poids

L endoscopie adonc un rôle diagnostique en casde symptomatologie aiguë ou persistante vomissements, reflux, dysphagie afin d éliminer unproblème mécanique. Mais elle peut également avoir unrôle thérapeutique danslasténosedelabouche duréservoir en permettant une dilatation lorsque celle-ci est possible. La perte d efficacité liée à la reperméabilisation ou au lâchage de la ligne d agrafe et l érosion gastrique sont généralement de traitement chirurgical.

La restriction peut être réglée par injection de sérum salé au travers d un boîtier sous cutané connecté àl anneau.

En effet, sa fréquenceaugmente de façon constante dans lemonde. Le développement de la laparoscopiea conduit à une multiplication desinterventions de chirurgie bariatrique. Environ 20 interventionspour obésité ont été réalisées en en France. Contre-indications Les contre-indications de la chirurgiebariatrique sont peu nombreuses. Cette intervention quiest la technique chirurgicale la plusutilisée aux États-Unis, a tendance àse développer en France.

C est une intervention moins lourde et moinscomplexe que le gastricbypass. Malgré sa simplicité deréalisation, l anneau est associé àdes complications parfois sévères. L anneau gastrique enéchec peut être converti en gastric bypass, en sleeve ou en duodenal switch. Les complications chronologie de la perte de poids du commutateur duodénal liées àl anneau gastrique sont nombreuses, surtout à long terme et nous n en verrons que les principales.

Les signes :nausées, vomissements persistants, intolérance alimentaire complèteparfoismême dessécrétions salivaires. Le diagnostic est réalisé au TOGD montrant l absence depassage du produit de contraste. Le traitement peut être conservateur même s il ne faut jamais oublier les risques d inhalation ou d ischémie gastrique. La réintervention pour retrait de l anneau doit être envisagée en cas de persistance des signes d occlusion haute.

Infection L anneau comme tout corps étranger infecté doit être enlevé rapidement, spécialement s il est associé àune érosion gastrique. L infection même au niveauduboîtier peut êtrelepremier signe d une érosion gastrique etdoit toujours faire l objet d une fibroscopie. C est une complication tardive, survenant en moyenne à22 mois postopératoire. Des modifications techniques dans la mise en place de l anneau semblent permettre dediminuer ces érosions gastriques [18].

D abordmiseenplaceimmédiatement contre laparoi gastrique technique périgastriquela technique a été modifiée pour passer au travers du petit épiploon en avant du pilier droit du diaphragme technique parsflacida ,permettantainsidediminuerles traumatismes de la paroi gastrique et les glissements d anneau. Les signes :infection,défaut de perte de poids,nausées,vomissements etsurtout douleurs épigastriques. Le diagnostic peut parfois être fait à l endoscopie. Letraitement est chirurgicalpar retrait de l anneau et drainage au contact.

Bien souvent,il s agiten faitd un prolapsus de l estomac vers le haut au travers l anneau gastrique, faisant glisser celui ci vers le bas et entraînantprogressivementune obstruction gastrique. Danslescasextrêmes,cette complication peut entraîner une nécrose gastrique [33]. Les signes :intolérance alimentaire, douleur épigastrique, RGO.

Le diagnostic est fait àl opacification qui montre une malposition de l anneau souvent associée àune dilatation du réservoir d amont. Le traitement est chirurgical.

Il peut rarementse solderparlareposition de l anneauoulamiseenplaced unnouvel anneau.

Les complications de la chirurgie bariatrique

Le plus souvent, il nécessite une ablation de celui ci avec réalisation d une nouvelle procédure de façon différée. Appelée pseudo achalasie, elle peut se solder par une atonie stade IV. Sa gravité aété stadifiée par Combien de temps perdre la graisse du ventre [30].

Elle est la conséquence d un anneau trop serré ou d un apport alimentaire anarchique etexcessif àrépétition. La dilatation du réservoir est souvent associée àun slippage de l anneau comme nous l'avons vuprécédemment. Elle aaussi été associée à des phénomènes de compulsions alimentaires [31].

Le traitement consiste à desserrer l anneau gastrique,cequipeut parfois suffire. La persistance dela dilatation nécessite l ablation de l anneau d autantplus s il est associé àunslippage. Cela peut être lefait du retournement du boîtier, d une déconnection ou d une fuite ducathéter [25, 30].

La malfonction est évidente lorsqu on ne peut accéder àla valve duboîtier, ni ajusterl anneauquisemble poreux ou encore lors d une reprise depoids. Le traitement est chirurgical afin de corrigerl impossibilitéd ajustementde l anneau. Le retournement peut être évité en fixant le boîtier sur un plan solide comme l aponévrose dugrand droit.

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Dans l anneau gastrique ajustable, l endoscopie aessentiellement unrôle diagnostique. En effet, la majorité des complications ou dysfonction de l anneau sesolde par l ablation de celui ci. Une prise en charge par l équipechirurgicale est toujoursnécessaire soit pour ajuster l anneau, soit surtout pour retirer celui ciet proposer une nouvelle procédure àdistance. Certaines sont classiquement décrites 57 4 dans les séries, d autres n ont fait l objet que de case report.

Certaines dépendent du type de voie d abord chirurgie ouverte oulaparoscopie.

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Nous n aborderons pas le côté spécifique del abord par laparotomie puisque cette intervention est aujourd huiréalisée,danslamajoritédescas et sauf contre indication, par laparoscopie.

La mortalité peut clairement être influencée par l expérience chirurgicale. Certaines études suggèrent en effet que lafistule survient surtout en début d expérience [36, 37]. Danslalittérature,lacourbed apprentissage pour le LAGB est élevée, elle est évaluée à cas par Schauer[36]. La morbi mortalité decette intervention est surtout périopératoire.

Certaines complications surviennent précocement et participent àcette morbi mortalité, d autres sevoient plus tardivement. L endoscopiste interventionnel sera surtout sollicitédans lapriseencharge de certaines complications tardives telles que lasténose del anastomose gastro jéjunale, l'hémorragie tardive, la fistule gastro gastrique ouencore la lithiase delavoie biliaire principale [21] ;tandisque lescomplications précocespostopératoirestellesqueles fistules, l'hémorragie, la perforation ou occlusion intestinale nécessitent une prise en charge chirurgicale, même si quelques séries commencent àreleverle rôle de l endoscopie interventionnelle dansdessituationsdifficilestellesquelesfistulesoudésunion anastomotique postopératoire.

Objectifs pédagogiques

Les complications dans le GBP [2] Embolie pulmonaire C est l une des causes majeures de mortalité précoce [38]. La plupart des équipes utilise àla fois des bas de contention pneumatique etde l héparine de bas poids moléculaire [41].

Le diagnostic peut être difficile àétablir du fait de la difficulté de réalisation des examens d imagerie chez les patients obèses extrêmes. Il est préférable de commencersansattendre une anticoagulation efficace dès la suspicion clinique d une EP. En cas de contre indication aux anticoagulants, on peut envisager la mise en placed un filtre cavepour diminuer le risque d embole thrombotique. L alternativerestelamiseenplaceprophylactique d un filtre cave [42]. Fistules C est la deuxième cause majeure de mortalité postopératoire.

Ilaétéproposédestechniquesde renforcement des sutures ou des agrafes tellesqueleseamguardoul utilisation de colle biologique pour diminuer la fréquence deces fistules [45, 46].

Lediagnosticest radiologiquepar opacification digestive ouscanner balisé.

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Même en cas d examen complémentaire négatif, le traitement requiert toujours une chirurgie en urgence et sans délais du fait de la dégradation rapide de l état général dupatient lié au sepsis sur terrain débilité par les comorbidités multiples. Les principes de cette chirurgie d urgence :irrigation drainage péritonéal, repérage de la fuite etréparation de la brèche si possible,drainage large locorégional,antibiothérapie àlarge spectre.

Si le patient est stable,on peut parfois recourir simplement àun drainage percutané radioguidé d une collection bien limitée [48]mais il ne faut jamais tarderàréinterveniren casd évolution défavorable. La prise encharge chirurgicale d une fistule gastrique persistante reste techniquement très difficile et souvent inefficace. De nouvelles approches utilisant un abord mini invasif endoscopique commencent àêtre décrites et semblent efficaces et sûres, même si les séries restent limitées dans la littérature.

L endoscopie utilise différents procédés :clips,colle biologiqueoumise en place d une prothèse couverte pour occlure lafistule [49]. Ces techniques seront abordées dans le chapitre sur la sleeve gastrectomy. Ces saignements sont de résolution spontanée la plupart du temps, mais peuvent parfois nécessiter une transfusion et l arrêt des anticoagulants [37, 51, 52].

Mais elle doit être prudente et minutieuse du fait du risque deperforation sur des sutures chirurgicales encore jeunes [21]. La chirurgie est réservée àl instabilité hémodynamique malgré larestauration correcte d une crase sanguine [50, 53]. Le saignement tardif du réservoir gastrique est typiquement le fait d un ulcère marginal qui peut être traité par endoscopie sclerothérapie, thermocoagulation [21], voire parfois nécessiter une gastrectomie partielle [54].

Les saignements tardifs pour ulcère marginal sont rares. Distension du remnant gastrique : rare Complication rare mais potentiellement létale. Le remnant gastrique est l estomac exclu, laissé enplace.

Il peut se distendre, constituant une occlusion sur anse borgne du fait soit d une gastroplégie, soit d une sténose post opératoireenaval notammentde l anastomose dupied de l anse.

Des lésions de dissections du nerf vague au niveau de la petite courbure pourraient être la cause de cette gastroparésie. La distension de cetestomac peut progressivement conduire au lâchage de la ligne d agrafage répandant son contenu et entraînant une péritonite sévère [55]. Cette fistule donne un sepsis plus sévère que lafistule gastro jéjunale du fait du volume de l inoculum ainsi répandu et de son contenu agressif suc biliaire etpancréatique, acide gastrique, pullulation microbienne.

Les signes :douleurs, hoquet, tachycardie,dyspnée,polypnée,tympanisme de l hypochondre gauche,douleurs scapulaire gauches,distension abdominale. L ASP peut montrer une énorme poche àair gastrique. Letraitementnécessiteune décompression gastrique enurgence par sonde de gastrostomie chirurgicale ou percutanée radioguidée [56]. Une réintervention en urgence doit être réalisée dans les plus brefs délais si le drainage percutané est impossible ou sionsuspecte une perforation.

Le drainage préventif de cet estomac pourrait prévenir cette complication.